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住院病历模板权威发布_住院病历模板免费下载(2024年12月精准访谈)

内容来源：云川SEO所属栏目：观点更新日期：2024-12-01

住院病历模板

神经内科住院病历模板𐟓 ### 病历首页入院日期: [日期] 记录日期: [日期] 职业: [职业] 病历陈述者: [患者或家属] 主诉: [主要症状] 现病史: [详细病史] 与体位改变有关，活动后明显，无恶心呕吐，无再发，听力下降，无一般不适，无言语障碍，饮水呛咳，无视物双影，无发热咳嗽，无胸闷心悸，无明显呼吸困难，无急促喘息，无腔包块。既往史: [既往病史] 身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认其他慢性病史，正常防接种，否认过敏史，否认外伤史。个人史: [个人史] 否认高物食物过敏史，否认其他辅助检查。 --- ### 实验室检查 CK/CKMB: [检查结果] 其他实验室检查: [其他检查结果] --- ### 初步诊断初步诊断: [初步诊断] 诊断依据: [诊断依据] --- ---

𐟓2024年门诊病历模板大揭秘！ 𐟔 探寻2024年门诊病历模板的奥秘，我们为您揭秘了各科病历的书写规范！ 𐟓š 儿科病历：详细记录了患儿的病史、体格检查、辅助检查及治疗方案，确保每位小患者的健康状况得到全面追踪。 𐟒‰ 妇科病历：专注于女性健康，从病史采集到治疗方案，每一环节都细致入微，保障女性的生理与心理健康。 𐟏堥†…科病历：内科疾病的诊断与治疗是重中之重，我们的病历模板涵盖了内科常见病的各个方面，助力医生精准施治。 𐟒Š 外科病历：针对外科手术患者，我们的病历模板提供了全面的术前、术中和术后记录，确保手术安全无误。 𐟌᯸ 耳鼻喉科病历：专注于耳鼻喉疾病的诊断与治疗，我们的病历模板能够详尽记录患者的症状、检查及治疗方案。 𐟓‹ 此外，还有康复科门诊病历、精神科住院病历等各科病历模板等您来探索！每个模板都蕴含着丰富的医疗信息，是医生与患者沟通的重要桥梁。 𐟌Ÿ 快来学习这些2024年门诊病历模板吧！让医疗记录更加规范、完整，为患者的健康保驾护航！

二级医院云HIS系统：SaaS服务全解析 𐟌Ÿ 医院信息管理系统（HIS），采用云端SaaS服务模式，为二级医院提供全面的信息化解决方案。系统涵盖门（急）诊管理、住院管理、药库（房）管理、门诊电子处方、住院医嘱管理、电子病历、护理文书、病案管理等多个模块，实现医疗信息管理的全面覆盖。 𐟔砧𓻧𛟥ŠŸ能详解： 1️⃣ 标准数据维护用户信息：管理用户的基本信息、科室归属及系统权限。科室信息：维护医院科室信息。数据字典：管理标准字典信息。药品/诊疗目录维护：更新药品和诊疗目录信息。 2️⃣ 收费系统门诊挂号：处理门诊病人挂号收费。门诊收费：结算门诊病人费用。住院登记、收费、结算：办理住院病人登记、记账及结算。收款员日结：收款员进行日常收费结算。财务报表：提供财务统计功能。相关医保接口：处理医保业务。 3️⃣ 药剂管理系统药品入、出库管理：管理药品的入库和出库。处方发/退药：处理记账处方及退药。医嘱发/退药：根据病区医嘱发药及退药。库存管理：管理药品库存。药品盘存：进行药品盘存管理。药品综合统计查询：提供药品统计查询功能。 4️⃣ 医生工作站系统门诊医生站：电子处方、检验检查电子申请单、门诊电子病历、门诊处方模板、诊断模板、处方打印、门诊术语管理、病历模板、门诊嘱托管理。住院医生站：医嘱管理、手术管理、医嘱模板、嘱托管理、诊断管理、护理记录查看、会诊管理、检验检查申请单、医嘱打印。 5️⃣ 护士工作站系统医嘱录入：护士录入病人医嘱，生成相关药品和诊疗费用。辅助收费：收取诊疗费用。长期医嘱传送：根据病人长期医嘱，生成药品和诊疗费用。医嘱发药：根据病人用药需求，生成医嘱领药单，供药房发药。床位管理：管理病区床位。 𐟒𛠩€š过全院联网，系统将医院的各项临床工作高度信息化，实现节能高效的无纸化办公，数据精准且便于保存、归档、调阅，确保医疗信息档案的安全存储。全面提高医院信息化管理水平，为患者提供更优质的医疗服务。

医学生必备！出院病历模板大全医学生们，赶紧收藏这份出院病历模板吧！日常工作中绝对用得上！需要电子版的可以在评论区扣1哦~ 𐟓 出院病历模板1：患者入院后经过治疗，症状有所好转。今日患者及其家属要求出院，但未达到医嘱治疗时间。建议继续住院治疗，患者及家属表示拒绝，经反复沟通后仍要求出院，并自愿承担由此产生的一切后果并签字。 𐟓 出院病历模板2：患者及其家属要求出院，已详细告知提前出院可能导致的风险。患者及其家属表示理解并强烈要求出院，愿意承担由此导致的一切不良后果，签字为证。详细告知其出院注意事项及功能锻炼方法后予以办理。 𐟓 出院病历模板3：已告知患者病情及风险，建议继续住院治疗。患者及其家属表示理解病情及风险，强烈要求出院，为尊重患者意愿，予以签字出院，嘱门诊随访，不适随诊。 𐟓 出院病历模板4：今日查房时，患者自觉症状好转并主动要求出院，反复劝说无效，签署自动出院告知书，通知明日出院。 𐟓 出院病历模板5：病理结果待回报，患者及其家属要求出院，拒绝等待病理结果！ 𐟓 出院病历模板6：今日患者要求出院，主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准。但患者因个人原因强烈要求出院，已向患者及家属交代自动出院的后果及注意事项，建议继续治疗，若病情变化随时复诊或就近医院就诊。患者及家属理解并签字，表示后果自负。 𐟓 出院病历模板7：病情好转，无明显不适主诉，生命体征平稳，要求出院，予以办理。

电子病历系统 [赞同]B/S架构，操作简单，三甲医院应用多年支持任意浏览器登录，响应迅速，体验优良。 [赞同]免开发维护成本低 B/S三层架构降低客户端负担，减少维护与升级成本。 [赞同]扩展集成快采用XML与WEB SERVICE标准接口，实现与其他系统快速集成。 ⭐电子病历模板调用住院与门诊提供多种病历模板，一键调用完成填写。 ⭐历史病历一键调用复诊患者一键获取历史病历，助力精准诊疗。 ⭐病历共享在授权范围内，医生之间可共享病历，增强团队协作。 ⭐科研支持二次查询既往病历数据，挖掘病历价值。电子病历系统，有意向者可私信 #搭建电子病历平台# #医院信息化#

𐟓 心脏病患者病历模板 𐟒‰ 𐟓… 更新时间：近期 𐟏堧瑥𜚥🃨ဧ瑊 𐟓Œ 胸部检查：胸廓：对称，无畸形肋间隙：正常呼吸动度：对称，节律规则语颤：两侧对称，正常双肺叩诊：清音呼吸音：粗，闻及中量湿性啰音心前区：无隆起心尖搏动：位于左第五肋间隙锁骨中线外1.0cm 心率：84次/分，律齐各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音心包摩擦音：未闻及周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短促，无奇脉 𐟓Œ 腹部检查：腹部：平坦腹壁静脉：不明显胃、肠型：未见压痛：剑突下及脐周，无反跳痛及肌紧张肝脏：肋下未触及双肾区：叩痛阴性移动性浊音：阴性肠鸣音：正常 𐟓Œ 外生殖器及肛门：未查 𐟓Œ 脊柱四肢：脊柱四肢：无畸形活动：自如双下肢：无水肿 𐟓Œ 神经系统：肌力：正常肌张力：正常 Babinski征：阴性指鼻试验：阴性 𐟓Œ 辅助检查：随机血糖：8.3mmol/L 心电图：窦性心律，近期前壁心肌梗死（？） 𐟓Œ 初步诊断： 1. 慢性心功能不全急性加重冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级 2. 急性胃炎

横纹肌溶解症病历书写指南（343篇精选） 𐟓ƒ内容来自互联网文章和医学指南，以下为文字模板，具体以临床情况为准。总数343人（A群员200，B群员143），分享医学知识。 𐟓‹住院病历 𐟓…门诊号：无 𐟓…住院号：00142748 𐟓…查房记录：今日查房，患者诉全身肌肉酸痛、发紧，行走时加重，无四肢抽搐，伴全身冷汗，无寒战，口干，无呕吐，尿痛，排尿困难，无尿频尿急，无血尿等不适。进食差，睡眠一般。查体：神清，精神稍软，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾区无叩痛，墨菲征阴性，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。 𐟓‹诊断与治疗诊断：横纹肌溶解综合征、肝功能异常、高尿酸血症。治疗：患者低血容量，早期快速输注晶体液（乳酸林格液1500~2000mL/h），有助于稀释已经到达肾脏的肌红蛋白，尽快恢复血容量及尿量，预防急性肾功能不全。早期应用多巴胺2~10ug/kg:min）可增加肾血流量，水化治疗期间，目标尿量为300mL/h，并应持续24h。注意输液速度警惕肺水肿、左心衰。经积极补液仍未达到目标尿量的患者，常用利尿剂（呋塞米40~120mg/d），利尿作用迅速可靠，兼有排钾作用，可促进肌红蛋白排泄。碳酸氢钠片碱化尿液：减少肌红蛋白分解生成亚铁血红素，碳酸氢钠能够增加肌红蛋白、肌酸激酶在尿液中的溶解度，防止肾小管损伤，同时对抗代谢性酸中毒和高钾血症。患者肝功能异常，护肝药物治疗。该疾病的并发症可早期或免期出现，包括高钾血症、肝功能障碍、心功能障碍、急性肾损伤、急性肾衰竭（ARF）、弥散性血管内凝血（DIC）和筋膜室综合征。而且肾损伤是横纹肌溶解症最常见的全身并发症，是横纹肌溶解症相关发病率和死亡率的主要原因。患者目前未出现肌酐、凝血、高血钾等异常，定期检测电解质、心肌酶、肌红蛋白、肾功能等指标，警惕并发症的发生。

【患者可以复印什么病历？】患者可以复印𐟓ƒ门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、手术同意书、病理资料、手术及麻醉记录、医学影像检查资料、特殊检查同意书、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料𐟧𞯼 𐟘𑥽“你需要了解自己的病情或者需要报销医疗费用时，你可能会想要复印自己的病历𐟓ƒ。但是，你知道吗？并不是所有的病历资料都可以复印哦！下面，我就来给大家介绍一下哪些病历资料可以复印，以及如何复印病历𐟓ƒ。 𐟒‰首先，我们来看看可以复印的病历资料有哪些。根据上面提到的规定，患者可以复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、手术同意书、病理资料、手术及麻醉记录、医学影像检查资料、特殊检查同意书、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料𐟧𞣀‚这些资料都记录了患者的病情、诊断、治疗过程和医疗费用等重要信息，对于患者了解自己的病情和治疗情况非常有帮助𐟑。 𐟓„其次，我们来看看如何复印病历𐟓ƒ。一般来说，患者需要向医院的病案室提出申请𐟓‹，并提供相关的身份证明材料。医院会在规定的时间内𐟓…将病历资料复印好并交给患者。需要注意的是，复印病历需要缴纳一定的费用𐟒𐯼Œ具体费用标准可以咨询医院的病案室𐟓ž。 𐟙Œ最后，我想提醒大家的是，复印病历时要注意保护自己的隐私和信息安全。在复印病历时，要注意不要将病历资料随意交给他人𐟚민Œ以免造成信息泄露。同时，也要注意不要将病历资料丢失或损坏，以免影响自己的权益𐟑。

口腔科病历模板：牙体牙髓疾病详解 𐟓 中龋主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：46颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。诊断：46中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。X线片示：46远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：46深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下氢氧化钙间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 𐟓 深龋主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（-），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感，刺激去除后疼痛立即消失。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常三层垫底），永久充填。

【工伤索赔要准备的资料有什么】 𐟒奷夼䧴⨵”必备资料大揭秘！𐟒劰Ÿ˜𑥜襷夽œ中受伤，想要索赔可不是一件容易的事情。需要准备哪些资料呢？别担心，今天我就来给大家详细介绍一下！𐟒ꊰŸ“„首先，受伤者的身份证是必不可少的哦！这是证明你身份的重要文件。 𐟓ƒ其次，门诊病历本也很重要哦！它记录了你在医院的就诊情况。 𐟏奌𛩙⤽院病历更是重中之重！包括住院病历首页、入院记录、体格检查表、专科检查表、辅助检查表、手术记录单、出院记录、检查报告单等等。这些病历需要到住院医院医务科或档案室、病案室复印，并盖上公章哦！ 𐟒𜥅𓤺Ž休息误工的医疗诊断证明、工资单或者收入证明，扣发工资收入证明也是必须的。这些可以证明你的收入情况和误工时间。 𐟛️需要护理的证明、护理费发票或收条也不能少哦！如果你需要护理，这些文件可以帮助你获得相应的赔偿。 𐟚Œ交通费和住宿费票据也可以作为索赔的证据哦！如果你的受伤导致了你需要前往其他地方治疗或者住宿，这些费用是可以得到赔偿的。 𐟓„认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、鉴定费发票也很重要哦！这些文件可以证明你的工伤认定和伤残等级。 𐟚€视情况提供其他材料也是有可能的哦！比如与工伤有关的其他证据或者文件。 𐟎‰准备好了这些资料，你的工伤索赔就会更加顺利哦！希望大家都能平平安安，远离工伤！𐟎‰

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