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医保管理制度权威发布_医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度(2024年12月精准访谈)

内容来源：云川SEO所属栏目：观点更新日期：2024-12-03

医保管理制度

【医保新规来了！管好医生手头“一支笔”】「健闻登顶计划」全国性的医保驾照式记分管理终于还是来了。 9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，指导意见的印发，意味着医保监管对象正式从机构向相关人员延伸。指导意见提出，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：相对较轻的记1-3分；重一点的记4-6分；更严重的记7-9分；最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。指导意见明确，定点医药机构相关人员主要包括两类，第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。在新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。管好医生手上“一支笔” 国家医保局副局长颜清辉表示，广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。顾荣透露，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保监管工作所面临的一个突出难题。“我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。”医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。顾荣表示，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。“因此，我们在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。” 医保医师管理是国际通用做法据了解，实施医保医师管理是国外不少国家控制医疗费用、规范医生诊疗行为的通用做法。在美国，医保医生的监管是其控制医保支出的重要措施。早年，美国一度曾出现医生的自我约束逐渐减弱，过度索赔、诈骗基金等行为显著增多。这直接导致20世纪80年代，尤其是1985年到1986年期间，美国医疗保险费用增速从10%迅速升至70%，远高于同期通货膨胀的速度。从那时起，美国社会医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid services,CMS）开始强调医保医生的行为监管，例如建立健全配套机制、成立监管委员会、完善相关法律法规等。发展至今，美国对于医保医师在医保基金支出方面的监管机制已然比较健全，分为事前、事中和事后三个阶段，所对应的体系分别为——服务监督系统，欺诈稽查系统，以及支付审计系统。而在德国，医保机构不直接对医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会（KVB）对门诊费用进行结算。保险医生联合会是医师利益集团的代表。医师必须成为疾病基金会认可的KVB成员后，才能够向法定医疗机构投保患者提供医疗服务，并得到医疗保险基金支付。保险医生联合会负责成立监督执行委员会，专门负责协会内医生的监督管理。如果医师的诊疗费用远远超过平均水平，监督执行委员会将会代表KVB对此进行询问，并要医师提供相关证据。如果证据显示医师使用药品不合理，将由医师承担部分药费。为了控制诊疗费用，法国政府也出台了一系列措施规范医生行为。这些政策的核心就是1992年出台的“临床指南”。“临床指南”是对医生在诊断和治疗过程中所提供服务的项目与流程进行规范的文件。“指南”中，国家财政、医保基金以及医生三方，就控制医疗费用的目标达成共识。医生必须按照“指南”所规定的流程进行操作，否则所产生的医疗费用将不予报销。颜清辉表示，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度充分吸收了各方面的成功经验。从国际上看，美国、德国、法国等不少国家都有通过医保支付管理，规范医生诊疗行为的相关举措和做法。近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。这些地区出台管理办法，对相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务等措施，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医药服务行为，取得良好效果。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。“我们在总结实践经验基础上，形成国家层面的定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，是新形势下加强医保基金监管的重要内容。”（来源：看医界）

𐟦𗥏㨅”科最新规章制度大全𐟓œ 𐟓‹牙科管理制度 𐟧𜦶ˆ毒管理制度 𐟚𛧖—废物处理制度 𐟓行政人事制度 𐟏…奖惩制度 𐟓„详细内容：口腔科常用护理应急预案.pdf 口腔门诊岗位职责.docx 口腔护理流程.docx 口腔门诊材料使用管理制度.docx 口腔门诊设置规范.docx 牙科管理制度.pdf 口腔门诊医疗器械质量管理制度.docx 口腔门诊员工管理制度.docx 口腔门诊工作制度.docx 口腔门诊部财务规章制度.doc 口腔诊所一次性医疗消毒用品购置管理制度.doc 深圳诺倍口腔诊所安全生产管理制度.doc 门诊部、诊所管理制度汇编.docx 口腔诊所消毒管理制度.doc 牙科医疗规章制度.docx 口腔医疗会员管理方案.docx 口腔科制度、职责.docx 医疗机构口腔门诊规章制度.pdf 口腔科专科护理常规.pdf 口腔门诊各项规章制度.docx 牙科诊所制度规范.doc 口腔科医生规章制度.docx 口腔门诊管理制度.doc 口腔科消毒隔离制度.docx 口腔门诊全套制度.docx 口腔诊所的财务管理.docx 口腔门诊医疗质量检查评定标准.docx 牙科医疗规章制度-医疗机构规章制度.docx 口腔科医疗质量管理及持续改进计划.pdf 口腔诊所医保管理制度流程.docx 口腔门诊行政人事制度.docx 医院奖惩制度.docx 口腔科制度、职责.pdf 临河区瑞欣口腔诊所放射防护管理制度.docx 口腔医院医疗质量管理与改进实施.docx 口腔科医院感染管理制度范本.docx 口腔门诊医疗质量检查评定标准.pdf 口腔门诊工作制度、医院口腔科管理制度.pdf 口腔医院病历管理制度.docx 口腔科医疗废物处理制度.docx 口腔门诊行政人事制度.docx

𐟎‰优质服务基层行全攻略PPT𐟎‰ 𐟓 终于完成了优质服务基层行的全套资料整理！从功能任务到服务方式，再到服务内容和水平，每一项都经过精心策划和实施。𐟒ꊊ𐟔 深入了解了服务效果，我们不断优化服务流程，确保患者能够享受到最优质的服务体验。同时，我们也重视执业与诊疗规范管理，医疗质量安全管理，以及患者安全管理等方面，全方位保障患者的权益。𐟒‰ 𐟌𑠥œ襌𛩙⦄Ÿ染管理、医疗废物管理、放射防护管理以及药事管理等方面，我们也制定了严格的管理制度，确保医疗环境的清洁与安全。此外，我们还注重公共卫生管理，为社区居民提供健康保障。𐟒Š 𐟓š 在人员管理、财务管理以及医保基金使用内部管理等方面，我们也有着明确的规章制度。同时，安全生产和信息公开也是我们的重点工作，确保医院的稳定运营和患者的知情权。𐟔 𐟌Ÿ 最后，我们还关注行风与文化建设，以及科教研管理和部门协同等方面，全面提升医院的综合实力和影响力。现在，就让我们一起欣赏这份优质服务基层行的全攻略PPT吧！𐟎倀

护理学找工作的一百种可能～ 𐟒𐟏𛢀♀️ 医保局，即医疗保障管理部门，是负责医保政策制定和执行、负责医疗保障的政府部门，其主要职责是制定和实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准，以保障人民群众的医疗权益，提高医疗保障水平。 𐟌Ÿ主要职责 ① 负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。 ②负责本市公费医疗管理和公务员基本医疗费用复审、结算及就医管理工作。 ③负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。 ④负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医 𐟌Ÿ科室划分 1、规划财务科。组织拟订医疗保障工作规划，推进医疗保障公共服务体系建设。 2、待遇保障科。拟订职工医疗保障、生育保险和离休军休干部医疗保障筹资和待遇政策，统筹职工医疗保障待遇标准。 3、医药价格科。拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施。 4、招标采购科。监督实施药品、医用耗材的招标采购。 5、基金监管科。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，查处医疗保障领域违法违规行为。另外提一句，医疗事业编竞争还是挺激烈的，备考没有方向的伙伴，一定要报个班，跟着有经验的老师学习，可以避免踩坑，当然报的班也要靠谱啊，怎么选择一个优秀的医考培训班？就看这四点：品牌、价格、师资、试听课，总结这么多年跟备考者的沟通，以及对于各类大大小小医考机构的考察，综合来说，高途医考我还是比较推荐！主要优势就是：护士资格证、医疗事业编等各类医疗考试都有非常奏效的提升方法，定制化授课，非常实用，价格也比较公道！一定要自己去试听体验，自己心里才有底！适合自己的最重要！ 𐟌Ÿ医保局是在机构改革以后，新组建的行政单位，职能职责较为单一。定点药店管理、医院医保金报销检查是医保局的主要工作日常，工作责任相对不是很大。对于省考新报考人员来说相对有利，整体工作节奏和工作内容性价比较高。 𐟌Ÿ 报考指南岗位要求：有些岗位对户籍地有要求，大部分岗位硬性要求应届生，具体见公告；学历要求：全日制本科生及以上；公告查找：全国事业单位人事网；国家医疗保障局；专业限制：要求与岗位相匹配的专业能力，要求有医学背景专业人员。 #护士考编制# #备考护理事业编# #护士事业编制# #E类考编#

【医疗保险如何拒赔理赔】 𐟘𑥌𛧖—保险拒赔！这8种情况你一定要知道！姐妹们𐟑鯼医保虽然好，但有些情况是不赔的𐟘민今天我就来给大家盘点一下医疗保险拒赔的8种常见情况，快来看看𐟑€吧！ 1.𐟒Š未选择特定医疗机构：如果没有在指定的医疗机构就诊或购药，医保可不会给你报销哦𐟤”。 2.𐟚—其他责任人应承担的法律责任：像医疗事故、交通事故这些，医保可不背这个锅𐟘’。 3.𐟤𐥛 工伤或生育产生的医疗费用：这属于工伤保险或生育保险的范畴，医保可不负责𐟘𓣀‚ 4.𐟘멝ž正常伤害引发的医疗费用：因个人行为违法犯罪、醉酒、自残等原因导致的，医保可不买单𐟘㣀‚ 5.𐟓„转借证件、虚构医疗费用：千万不要这么做，这是违法的𐟙…‍♀️！ 6.𐟩𚧯ᦔ𙥤„方、冒领医保：这可是严重的违规行为，会被追究法律责任的𐟚민 7.𐟙…‍♂️未遵守医保管理制度：不遵守规定可是会被拒赔的哦𐟘’！ 8.𐟑€其他不符合理赔条件的情况：具体情况具体分析，一定要看清楚条款𐟓„！以上就是医疗保险拒赔的8种常见情况啦！记得要仔细阅读医保条款，避免不必要的麻烦哦𐟘˜！还有疑问吗？请点击内容下方或者上方咨询按钮询问律师吧~

【社保与公积金有什么区别】社保和公积金，你知道它们的区别𐟤”吗？今天来给大家科普一下~𐟥𐊰Ÿ’›内容𐟒› 社保包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；而公积金则是住房公积金。社保并不包含公积金哦𐟘‰！ 𐟒™所属单位𐟒™ 社保属于社保局，而公积金归住房公积金管理中心管。这两个可不是一个部门哦𐟧！ 𐟒œ缴费和提取方式𐟒œ 社保中的养老保险和医疗保险要缴满一定年限，才能终身享受医保待遇；而公积金是按月交的，平时不能取出来用𐟘壀‚ 𐟧᤽œ用𐟧እ…짧漢‘制度是住房保障制度，有很强的强制性和互助性。单位和职工都要按规定缴存，账户里的钱都是职工个人的𐟒𐣀‚社保是一种保障制度，可以为丧失劳动能力、暂时没工作或健康出问题的人提供收入或补偿𐟤。你了解了吗❓如果你还有其他问题，欢迎留言哦𐟘˜~ 还有疑问吗？请点击内容下方或者上方咨询按钮询问律师吧~

【湖南试点集采药品进零售药店】10月24日，三湘都市报记者从湖南省医保局了解到，《湖南省集采药品“进零售药店”试点实施方案》（简称《方案》）已经印发，湖南省将在全省范围开展集采药品“进零售药店”试点工作。湖南省医保局强调，参加集采药品“进零售药店”试点的药店，应严格遵守有关部门规定，供应的集采药品应符合相应贮存条件和质量管理要求，不得违规向集采药品供应企业收取上架费、返点、回扣等。集采药品须在进销存系统中做单独标记，严禁倒卖、串换、分销、跨省销售集采药品，严禁强行搭售或捆绑销售其他商品。严格落实药品信息化追溯规定，建立药品追溯管理制度，对所有赋码药品入出库扫码，确保集采药品来源明确、去向可查。

“医保驾照”来了——国家三部门建立医保支付资格管理制度“医保驾照”来了——国家三部门建立医保支付资格...

【以规范化管理促长护险真正老有所护】国家医保局近日印发《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（以下简称《办法》），进一步明确长护服务机构定点管理的具体要求。（10月15日《新华每日电讯》）长期护理保险，被誉为社保“第六险”，主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的保险制度安排。伴随我国人口老龄化加剧以及老年人预期寿命延长，失能老年人逐年增加，许多家庭正面临着“一人失能，全家失衡”的现实难题，建立长期护理保险制度已经迫在眉睫。鉴于此，2016年，人社部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择15个城市和2个重点联系省份，正式开启长护险试点工作。2020年，国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，明确了长护险筹资、待遇、管理等问题，同时将广西南宁等14个市列为第二批试点城市，启动为期两年的扩大试点。截至目前，全国长护险试点工作已扩大到全国49个城市，基金收支规模接近300亿元，平均支付比例在70%左右，覆盖近1.2亿参保人，长护险确保失能半失能者“老有所护”的功能逐步凸显。成绩值得肯定，但问题亦不容忽视。一方面，长护服务的市场准入标准不清晰，致使一些缺乏基本软硬件条件的养老和医疗机构混杂其中，不少机构提供的护理服务差强人意；另一方面，收费标准不统一，造成护理等级相同但接受服务方式不同的人享受的护理保障水平不同。此外，信息的不对称和不透明的问题也引发各种矛盾纠纷，制约着长护服务行业行稳致远。长护险试点工作中出现的这些问题，主要缘于规范化管理的缺失。由于我国现行的法律法规尚未对长护险作出明确规定，长护险在法律定位、实施主体、服务保障水平、护理队伍建设、收费和监管责任等方面缺少约束。这些问题的解决往往牵一发动全身，因此需要强化顶层制度设计。在这种背景下，《办法》的出台可谓正当其时。《办法》坚持宽进严管的原则，立足当前长护服务机构总体供给不足、亟须培育的现状，对定点机构实行点对点规范化管理。既对定点机构提供长护服务的法人资格与长护服务工作相适应的专业化队伍和服务力量提出了具体要求，又对软、硬件设备和相应管理制度作出了明确规定。此外，对具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台进行对接等信息技术条件，以及收费项目和收费价格、定点机构的绩效考核等也有了细节规定。这种覆盖事中、事后监督的制度设计，是长护服务形成规范化管理体系的关键一步，有助于促使长护险真正释放出“老有所护”的正能量。规范化管理是提升长护服务水平、确保老年人在晚年能够获得适当的护理和照顾的应然要求。随着长护险提标扩面，承担长期护理服务的机构将会加速发展，服务供给也将有效增加。《办法》对长护服务定点机构的规范化管理设计了一揽子顶层制度，有效回应了社会关切。相关方面要以“一分部署、九分落实”的执着，不折不扣地让规定应声而落，让更多老年人“老有所护”。来源：北京青年报 #辽宁好网民守法好公民##有一种美好叫辽宁##新时代六地辽宁杠杠滴#

医护人员的降薪潮终归是要席卷全国了。很多地区都是降薪30%。虽然很多人都颇有微词，但是也无法改变了吧，大环境如此了。我的几个朋友都抱怨，以为疫情以后，医务人员的工作环境，社会地位，收入会有所提高，没想到却是相反的结局，工作强度更大，收入反而下降，抗疫期间的晋升优惠政策，也逐渐被取消，医保还在雪上加霜，小医院破产层出不穷，有些三甲医院都开始停招了，小科室开始合并，医学生就业也会面临巨大挑战…… 个人认为，如果不增加医疗投入，改善现有的管理制度，只靠增加医保缴费，增加医保限制，显然是饮鸩止渴。四方麻将局共赢的骗局，总归可能是四方皆输！